Технологічні прориви змінюють курс лікування серцевої недостатності - але залишаються сумніви щодо того, скільки людей отримає користь у найближчому майбутньому.

Р. Морган Гріффін

Імплантовані пристрої використовувалися протягом десятиліть для лікування хвороби серця. Перший кардіостимулятор був імплантований більше 40 років тому, і імплантовані дефібрилятори вперше були використані на початку 1980-х років. Проте в останні кілька років спостерігається сплеск як типів пристроїв, які проходять тестування, так і оптимізму експертів щодо їх корисності.

"Багато великих досягнень, які ми мали у лікуванні серцевої недостатності протягом останніх кількох років, були з пристроями", - каже Марвін А. Констам, доктор медичних наук, начальник кардіології та директор з розвитку серцево-судинних захворювань медичного центру "Tufts-New England" . "Це захоплюючий час".

Ерік Роуз, доктор медичних наук, погоджується. "Речі різко відрізняються протягом останніх п'яти років", говорить Роуз, голова відділення хірургії Колумбійського університетського коледжу лікарів і хірургів. "Наприклад, мрія про використання машин для довготривалих пацієнтів із серцевою недостатністю на кінцевій стадії зараз є реальністю".

Але Роуз, який керував дослідженням одного такого імплантату, який використовувався при лікуванні серцевої недостатності - допоміжному приладі лівого шлуночка - є помірним у своєму ентузіазмі. "Це реальність, але я повинен сказати, що це реальність з посередніми результатами на цьому етапі", - говорить він. "Це все ще поліпшення в порівнянні з Богом-жахливо, що те, що прогноз був раніше".

Хоча досягнення в пристроях вражаючі, всі експерти сходяться на думці, що ми тільки на ранніх стадіях свого розвитку. Залишається з'ясувати, наскільки широко і як швидко ці рятувальні імплантати стануть доступними для повсякденного лікування серцевої недостатності.

Враховуючи, що серцева недостатність сама по собі не є специфічною хворобою, а станом, що є наслідком інших захворювань, були розроблені різні підходи для лікування цього захворювання. Деякі виникають з відомого кардіостимулятора, інші - від пристроїв, призначених як затримку до пересадки серця.

Імплантовані дефібрилятори (ICD)

ICD використовується для лікування серцевої недостатності, коли людина вважається високим ризиком померти від аномального серцевого ритму - називається раптовою серцевою смертю. Це невеликий пристрій, який імплантується в груди і постійно відстежує ритм серця. Якщо МКБ відчуває небезпечний ненормальний серцевий ритм, він доставляє внутрішній електричний шок для серця - еквівалент того, що його шокують весла за межами тіла - що, сподіваюся, відновлює нормальний ритм серця.

Продовження

Враховуючи, що раптова серцева смерть від смертельних, ненормальних серцевих ритмів викликає близько 50% всіх смертей, пов'язаних з серцем, ІКД мають величезний потенціал. Одне з недавніх досліджень показало, що ІКД зменшили раптову серцеву смерть у людей, які піддаються ризику - наприклад, ті, у яких був попередній серцевий напад або серцева недостатність - більш ніж на 50%.

Звичайно, існує потенційний недолік наявності ІКД для лікування серцевої недостатності: якщо досвід шокується коробочкою в грудях не звучить приємно, ви маєте рацію. Хоча деякі повідомляють про незначний дискомфорт, інші вважають це надзвичайно болісним і викликають тривогу. Це особливо важко у людей, які мають часті епізоди цього потенційно смертельного аномального серцевого ритму.

"Були деякі дослідження що показали, що після отримання двох шоків, тривога людей пішла в небо високо", говорить Сьюзан Дж. Беннетт, DNS, Р.Н., професор в школі медсестри Індіанського університету і фахівець в лікуванні цього стану. "Але інша річ що відбувається що деякі пацієнти що приїжджають шоковані є вдячні тому, що вони знають прилад працює та вони знають що це врятувало їхні життя."

ICDs можуть бути імплантовані поодинці, але вони також поєднуються з іншими пристроями, такими як серцева ресинхронізаційна терапія, для лікування серцевої недостатності.

Терапія серцевої ресинхронізації (CRT)

Серцева ресинхронізаційна терапія є новим і перспективним лікуванням. "Ресинхронізаційна терапія є найбільшою історією в терапії пристроїв для серцевої недостатності", говорить Констам, який також є президентом Товариства серцевої недостатності Америки.

У деяких пацієнтів з серцевою недостатністю електричні сигнали, які координують накачування різних камер серця, стають нестійкими, що робить серце не здатним ефективно перекачувати кров. Крім того, вже ослаблене серце витрачає енергію, борючись проти себе.

ЕЛТ-пристрої доставляють електричні імпульси як до правого, так і до лівого шлуночків - двох великих основних насосних камер серця - відновлення координації між обома сторонами серця і поліпшення його функції.

Майкл Р. Брістоу, доктор медичних наук, доктор медичних наук Університету Колорадо в Денвері, був залучений до одного з найбільших досліджень ЕПТ. Результати були опубліковані в травні 2004 року Журнал медицини Нової Англії. Учасники, які мали розвинену серцеву недостатність, були розділені на три групи: перша група отримала найкращу медикаментозну терапію - бета-блокатор, інгібітор АПФ і сечогінний засіб, тоді як друга і третя групи отримали лікування плюс або ЕЛТ-пристрій, або ЕЛТ-пристрій з дефібрилятором (два пристрої тепер зібрані разом в одному пристрої). Дослідники виявили, що порівняно з агресивними медикаментозними методами лікування, додавання CRT до лікування зменшило ризик смерті на 24%. Об'єднання ЕПТ з дефібрилятором (два пристрої в даний час об'єднуються в одному пристрої) зменшило смертність на 36%.

"ЕЛТ змушує вас почуватися краще, витримує вас з лікарні і дає вам кращу якість життя", - розповідає Брістоу.

Продовження

Пристрої надання допомоги лівого шлуночка (LVAD)

У минулому людям з кінцевою стадією серцевої недостатності довелося покладатися на надію на пересадку. Пристрої допомоги лівого шлуночка (LVADs) спочатку були розроблені як "мостова" терапія, щоб допомогти людям зі слабким лівим шлуночком - основною насосною камерою насосного серця - вижити, поки вони чекали трансплантацію серця.

LVADs - імплантовані, насосоподібні пристрої, які допомагають ослабленому серцю в крові. Незважаючи на те, що LVADs спочатку були прикріплені до великих панелей керування в лікарнях, нові пристрої були меншими і містилися, що дозволяло пацієнтам виходити з лікарні і повертатися додому з невеликим зовнішнім пристроєм і акумуляторною батареєю. LVADs звичайно використовується у людей, які не мають права на трансплантацію серця, як правило, через вік.

Незважаючи на те, що трансплантації є високоефективним лікуванням серцевої недостатності, шанси на отримання такої допомоги обмежені наявністю донорів. Тільки близько 2500 осіб у США щороку отримують трансплантацію серця, а багато інших залишаються в списках очікування; серцева недостатність викликає 50 000 смертей щорічно і сприяє ще 250 000 смертей. Механічні пристрої, такі як LVAD, які не покладаються на донорів, можуть зробити величезну різницю в лікуванні серцевої недостатності.

Ерік Роуз, доктор медичних наук, голова відділу хірургії в Колумбійському університетському коледжі лікарів і хірургів і головний хірург Колумбійського пресвітеріанського медичного центру, перевірив ефективність LVAD у людей з серцевою недостатністю кінцевої стадії - 68 було імплантовано LVAD, а 61 надано стандартне медичне обслуговування. Через два роки було виявлено, що ЛДП є надзвичайно ефективними, зменшуючи смертність на 47%.

Потенційно, одним з найбільш перспективних аспектів LVAD є те, що вони можуть фактично залишити серце, дозволяючи їй відновлюватися; в таких випадках пристрій можна видалити.

"У багатьох випадках це не є несподіваним", говорить Джон Уотсон, доктор медичних наук, який був офіцером проекту для дослідження LVAD. "Одним з оригінальних способів лікування серцевої недостатності був постільний режим, і деякі люди одужали. Це все одно, що покласти кістку в кидок, що дає серце часу на лікування."

Проте Роуз обережна. "Я думаю, що ефект був переоцінений", говорить він. "Я бачив людей, які могли б успішно вилучити своїх LVAD, але я бачив інших, які знову зірвали свої серця. Я думаю, що успіх є винятком, а не правилом, і все залежить від механізму серця відмова в першу чергу.

Роуз вважає, що технологія LVADs для лікування серцевої недостатності поліпшиться і з часом стане більш широко використовуваним.

"Я думаю, що використання LVAD буде аналогічним діалізу нирок", говорить Роуз. "Коли діаліз вперше був введений в 1960-х роках, він розглядався лише як міст до трансплантації нирки. Але, як технологія розвивалася, вона дійшла до того, що люди можуть жити на діалізі протягом десятиліть".

Продовження

Імплантати для всіх?

На думку багатьох, найбільшою перешкодою для широкого використання пристроїв при лікуванні серцевої недостатності є її витрати. Медикаментозне лікування, безумовно, дешевше, і на короткий термін, більшість людей з серцевою недостатністю, ймовірно, лікуватимуться наркотиками, а не пристроями. Однак, за оцінками експертів, витрати на пристрої, ймовірно, знизяться.

"Якщо у вас є щось таке ефективне на цьому великому ринку з більш ніж однією компанією, що виробляє пристрої", говорить Брістоу, "витрати знизяться".

Багато експертів зауважують, що медичні прориви завжди супроводжуються побоюваннями щодо витрат. "Люди говорили те ж саме про операцію коронарного шунтування, кардіостимулятори та дефібрилятори", говорить Уотсон, директор програми клінічної та молекулярної медицини в Національному інституті серцевих, легеневих та кровообігу. "За допомогою аналізу ефективності витрат, кардіостимулятори та імплантовані дефібрилятори показують, що вони заощаджують гроші в довгостроковій перспективі".

Як суспільство, ми також можемо мати пухкий погляд на оцінку медичних витрат. "У нас є невідповідний спосіб вивчення цінників для цих пристроїв", - говорить Джей Н. Кон, доктор медичних наук з відділу серцево-судинних захворювань у відділі медицини в медичній школі університету Міннесоти. "Так, LVAD може коштувати багато, але збереження одного життя з подушкою коштує $ 25 мільйонів. Це гроші від податків, які ми всі платимо, щоб поставити подушки безпеки в кожному новому автомобілі, і ніхто не піднімає брови на це".

Роуз погоджується і стверджує, що високі витрати залежать від порівнянь, які ми використовуємо. "Якщо порівняти імплантування LVAD з адмініструванням вакцини проти кору, LVAD буде набагато менш економічно ефективним", говорить він. "Але є й інші процедури, які вже прийняті, як радіохірургія для пухлин головного мозку, які є навіть більш дорогими".

Тим не менш, витрати є серйозною перешкодою прямо зараз, і багато чого залежить від того, який вид страхування забезпечують страхові компанії. Оскільки все більше і більше пристроїв розробляються, експерти працюють над розробкою кращих способів з'ясування того, хто найбільше отримає від них користь.

Продовження

Майбутнє лікування пристроїв

Bristow каже, що CRT - це перша хвиля нових пристроїв, призначених для різних аспектів лікування серцевої недостатності.

"Вони працюють над усім, що ви можете собі уявити", говорить він. Він згадує пристрої, які фізично стримуватимуть серце від розширення - це процес, який призводить до погіршення серцевої недостатності, та інші, які виправляють витікаючі клапани серця.

Пристрої, такі як LVADs, можуть в майбутньому забезпечити пробудження серцевої недостатності для лікування кінцевої стадії захворювання. Хоча історії про повністю штучні серця, як правило, захоплюють заголовки, такі пристрої мають обмежене використання на даний момент. "Проблема з загальним штучним серцем полягає в тому, що, як елегантно, як вони стали, вони все ще повинні бути абсолютно бездоганними", говорить Роуз.

LVADs, які використовують технологію для доповнення природної функції серця, може бути більш реалістичним підходом у найближчому майбутньому. "Це найкращий спосіб поліпшити якість життя цих людей", - розповідає Уотсон. "Хоча ми багато говоримо про це, наші шанси зробити біонічну людину ще досить віддаленими".

Незважаючи на те, що пристрої іноді погано порівнюються з лікарськими засобами через їхні витрати, багато експертів вважають це неправильним порівнянням. Натомість будуть розроблені пристрої та препарати для спільної роботи для лікування серцевої недостатності. Наприклад, Брістоу втягувалася в ЕПТ не через невід'ємний інтерес до механічних пристроїв, а тому, що він вважав, що ЕПТ має потенціал поліпшити лікування серцевої недостатності медикаментами, які називаються бета-блокаторами.

Уотсон погоджується і вважає, що важливим буде лікування серцевої недостатності як з наркотиками, так і з пристроями. "Поки що, я не думаю, що було достатньо узгоджених зусиль для вивчення комбінації наркотиків з пристроями", говорить він. "Більшість випробувань, як правило, дивляться на одне або інше."

Прилади можуть виявитися корисними засобами для реалізації перспективних нових серцево-серцевих заходів, таких як імплантація клітин або генна терапія. "Те, що ми робимо зараз, називається пасивним мостом до відновлення, де ми ставимо в LVAD і сподіваємося, що все, що є неправильним з серцем, природно розгортається", говорить Роуз. "Я думаю, що ми побачимо в майбутньому активний міст до оздоровлення, де, крім того, що вводити пристрій, ми будемо керувати клітинами, або генами, або новими або навіть старими ліками, щоб допомогти відновити серце. працює, пристрій можна видалити. "

Продовження

При застосуванні терапії приладів є дві безсумнівні речі: наступне десятиліття принесе безліч нових пристроїв для лікування серцевої недостатності, і вони будуть значно меншими і більш витонченими, ніж те, що зараз доступні.

"Я думаю, що ми дійсно вступили в епоху пристроїв при серцевій недостатності", говорить Брістоу. "І я думаю, що в найближчі п'ять-десять років буде швидкий прогрес на декількох фронтах".

Спочатку опубліковано у квітні 2003 року.

Медично оновлено 30 вересня 2004 року.

ДЖЕРЕЛА: Bristow, M. Журнал медицини Нової Англії, 20 травня 2004 року; том 350: с. 2140-2150. Сьюзан Дж. Беннетт, DNS, Р.Н., професор в Школі медсестринства, Університет Індіани, Індіанаполіс; афілійований учений, Університетський центр Індіани для досліджень старіння. Майкл Р. Брістоу, доктор медичних наук, Університет Колорадо, центр медичних наук, Денвер, Колорадо; співголову дослідження КОМПАНІЯ. Jay N. Cohn, доктор медичних наук, професор, відділ серцево-судинних захворювань у відділі медицини, медичний факультет Університету Міннесоти, Міннеаполіс, Міннесота; минулий президент Товариства серцевої недостатності Америки. Марвін А. Констам, доктор медичних наук, начальник кардіології, Медичний центр Нової Англії; Директор з розвитку серцево-судинних захворювань, Медичний центр «Tufts-New England»; Президент Американського товариства серцевої недостатності. Бертрам Пітт, доктор медичних наук, професор внутрішньої медицини Мічиганського університету; Головний дослідник досліджень EPHESUS і RALES. Ерік Роуз, доктор медичних наук, голова відділу хірургії Колумбійського університетського коледжу лікарів і хірургів; Головний лікар, Колумбійський пресвітеріанський медичний центр, Нью-Йоркська пресвітеріанська лікарня; головний дослідник випробування REMATCH. Джон Уотсон, доктор медичних наук, директор програми клінічної та молекулярної медицини Національного інституту серцевих, легеневих та кровообігу Інституту серцевих та судинних захворювань; офіцера проекту REMATCH.