Плани стоматологічного страхування сильно відрізняються. Ви повинні знати, як розробляється ваш план, оскільки це може суттєво вплинути на покриття плану та витрати на власні кошти.

Хоча індивідуальні особливості планів можуть відрізнятися, найпоширеніші проекти можна згрупувати за такими категоріями:

• Програми прямого відшкодування відшкодовують пацієнтам певний відсоток від загальної суми долара, витраченої на стоматологічну допомогу, незалежно від категорії лікування. Цей метод, як правило, не виключає покриття, засноване на типі необхідного лікування, дозволяє пацієнтам звертатися до стоматолога за своїм вибором, і дає стимул для пацієнта працювати з стоматологом до здорових і економічно обгрунтованих рішень.
• "Звичайні, звичайні та розумні" програми (UCR) зазвичай дозволяють пацієнтам звертатися до стоматолога за своїм вибором. Ці плани сплачують певний відсоток від гонорару стоматолога або "розумний" або "звичайний" ліміт плати адміністратора, залежно від того, що менше. Ці обмеження є результатом контракту між покупцем плану та платником третьої сторони. Хоча ці межі називаються "звичайними", вони можуть або не можуть точно відображати збори, які стягуються за зону стоматологів. Існує широке коливання та відсутність державного регулювання щодо того, як план визначає "звичайний" рівень зборів.
• Таблиця або Розклад програм допомоги визначають перелік покритих послуг з визначеною сумою в доларах. Ця сума в доларах означає, наскільки план буде оплачувати ті послуги, які покриваються, незалежно від вартості, яку сплачує стоматолог. Різниця між дозволеною платою та гонораром стоматолога нараховується пацієнту.
• Капітативні програми сплачують договірним стоматологам фіксовану суму (як правило, щомісяця) за кожну зареєстровану родину або пацієнта. У свою чергу, стоматологи погоджуються надавати пацієнтам певні види лікування без оплати (для деяких видів лікування може виникнути спільна оплата пацієнта). Виплачувана преміальна премія може сильно відрізнятися від суми, яку план передбачає для фактичної стоматологічної допомоги пацієнта.

Розуміння планів стоматологічного страхування

Визначення витрат

Деякі плани стоматологічного страхування заохочують вас або вашого стоматолога до подання звернення адміністратора до лікування.Після перевірки адміністратор плану може визначити: право пацієнта; період прийнятності; покриті послуги; необхідна спільна оплата пацієнта; і максимальне обмеження. Деякі плани вимагають визначення для лікування, що перевищує визначену суму долара. Цей процес також відомий як попередня авторизація, попередня сертифікація, попередній огляд або попередній дозвіл.

Продовження

Обмеження щорічних пільг

Щоб допомогти утримати витрати, план стоматологічного страхування може обмежувати виплати за кількістю процедур та / або сумою в доларах за певний рік. У більшості випадків, особливо якщо ви отримуєте регулярну профілактичну допомогу, ці обмеження дозволяють забезпечити адекватне покриття. Знаючи заздалегідь, що і скільки план дозволяє, ви і ваш стоматолог може планувати лікування, яке дозволить звести до мінімуму поза кишенькові витрати при одночасному збільшенні компенсації, пропонованої вашим планом пільг.

Експертна оцінка для вирішення спорів

Багато стоматологічних страхових планів забезпечують механізм експертної оцінки, за допомогою якого можуть бути вирішені спори між третіми сторонами, пацієнтами та стоматологами, що виключає багато дорогих судових справ. Експертна оцінка встановлюється для забезпечення справедливості, індивідуального розгляду справи та ретельного вивчення документів, процедур лікування та результатів. Більшість суперечок можна вирішити задовільно для всіх сторін.

Основні можливості для розгляду при виборі стоматологічного страхового плану

Під час перегляду та порівняння планів стоматологічного страхування, при визначенні того, чи охоплюватиме покриття, необхідно враховувати наступне:

• Чи дає вам план свободу вибору власного стоматолога або ви обмежені до групи лікарів-стоматологів, вибраних страховою компанією? Чи обмежується панель, чи стоматолог працює на цій панелі?
• Хто контролює рішення щодо лікування - Ви і Ваш стоматолог або стоматологічний план? Деякі плани можуть вимагати, щоб стоматологи дотримувалися "найменш дорогого альтернативного методу лікування".
• Чи охоплює план діагностичні, профілактичні та екстрені послуги? Якщо так, то в якій мірі?
• Яке повсякденне лікування покривається планом? Яка частка вартості буде ваша?
• Яку велику стоматологічну допомогу покриває план? Який відсоток цих витрат вам доведеться заплатити?
• Які обмеження плану (обмеження пільг для процедури або кількість разів, коли процедура буде висвітлена) і виключення (заборонене покриття для певних процедур)?
• Чи дозволить план перенаправлення до стоматологічних фахівців? Чи зможуть ми з лікарем-стоматологом вибрати фахівця?
• Чи можете ви побачити стоматолога, коли вам потрібно і призначити зручне для вас час призначення?
• Хто має право на покриття за планом і коли набуває чинності покриття?

Ваш стоматолог не може відповісти на конкретні запитання щодо вашого стоматологічного плану страхування або передбачити, який рівень покриття для конкретної процедури буде. Кожен план і його покриття варіюються залежно від укладених договорів. Якщо у вас є питання щодо охоплення, зверніться до відділу пільг вашого працедавця, вашого стоматологічного плану страхування або стороннього платника вашого плану здоров'я.

Продовження

Обмеження планів стоматологічного страхування

Щоб контролювати витрати, більшість планів стоматологічного страхування обмежують обсяг допомоги, яку ви можете отримати протягом даного року. Це робиться шляхом розміщення долара "ліміт" або обмеження на суму переваг, які ви можете отримати, або шляхом обмеження кількості або типу послуг, які покриваються. Деякі плани можуть повністю виключити певні послуги або лікування для зниження витрат. Знати конкретно, які послуги охоплює план і виключає.

Є, однак, певні обмеження і виключення в більшості стоматологічних планів страхування, які призначені для утримання витрат стоматології від збільшення без штрафування пацієнта. Всі плани виключають експериментальні процедури та послуги, які не виконуються або під наглядом стоматолога, але можуть бути деякі менш очевидні виключення. Іноді стоматологічне покриття та медичне страхування можуть перекриватися. Прочитайте та зрозумійте умови вашого плану страхування зубів. Виключення у стоматологічному плані можуть покриватися медичним страхуванням.

Орієнтири для розгляду стоматологічного страхування

Пацієнти і стоматологічний план страхування покупців повинні наполягати на регулярних переглядах преміальних рівнів, щоб гарантувати, що графіки виплат UCR або Таблиці виплат є справедливими. Цей аналіз може допомогти оптимізувати рівень виплат, гарантуючи, що кожен долар, який ви витрачаєте, використовується розумно.

Якщо ви охоплені двома стоматологічними планами, повідомте адміністратора або перевізника про свій первинний план про свій подвійний статус покриття. Координація пільг на страховий план може допомогти захистити ваші права і максимізувати виплати, які ви отримуєте. У деяких випадках вам може бути гарантовано повне охоплення, коли виплати на користь плану збігаються, і ви отримуєте вигоду від одного плану, де інший план містить перелік винятків.

Може бути доцільним вибрати план, який накладає обмеження на долар або сервіс, а не той, який виключає категорії послуг. Роблячи це, ви можете отримати допомогу, яка найкраще підходить для вас, і активно брати участь у роботі з стоматологом у розробці планів лікування, які надають найбільшу та найвищу якість догляду.

Щоб допомогти розтягнути кожен стоматологічний страховий долар, більшість планів надають пацієнтам і покупцям спеціальні адміністративні послуги. Дізнайтеся, чи ваш план передбачає такі механізми, які допоможуть вам бюджету, аналізувати і оскаржувати, якщо це необхідно, витрати на стоматологічну допомогу.

Наступна стаття

Усні пірсинг: мова, губа і щока

Посібник з догляду за ротовою порожниною

1. Зуби і ясен
2. Інші проблеми усні
3. Основи стоматологічної допомоги
4. Лікування та хірургія
5. Ресурси та інструменти