Дата

Час почався

Час головного болю закінчився

Попереджувальні знаки (аура)

Місце болю

Тип болю (пресування, пульсація, проколювання тощо)

Інтенсивність болю (обведіть одне число)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Інші симптоми (нудота, блювота)

Прийом препаратів / інше лікування

Вплив лікування

Як головний біль вплинув на мою звичайну рутину

Години сну вночі перед головним болем

Що я їв перед головним болем (кофеїн, дієта, шоколад, хот-доги, їжа зі штучними підсолоджувачами, оброблені продукти)

Заходи перед головним болем

Важливі або стресові події, що відбулися сьогодні

Коментарі